3月21日，四川省成都市应急管理局发布《成都锦江“8·3”较大中毒和窒息事故调查报告》（以下简称《报告》）。2024年8月3日0时30分许，成都市锦江区锦官驿街道大慈寺社区一商业综合体负五楼19号污水集水井发生一起较大中毒和窒息事故，造成3人死亡，2人受伤，直接经济损失497万余元。

报告指出，经调查认定，该起事故是一起因生产经营单位有限空间作业安全教育培训、作业现场管理、作业过程中有毒有害气体风险辨识和评估不到位，操作不规范，盲目施救，有关部门和属地党委政府职责落实不到位，导致的较大生产安全责任事故。

污水集水井现场照片

经调查认定，事故的直接原因为作业人员在未采取任何防护措施的情况下进入有限空间内作业，作业扰动致使溶解在污水及淤泥中的硫化氢等有毒有害气体逸出，在有限空间内积聚并超过了职业接触上限，作业人员吸入后发生昏厥，造成中毒和窒息事故发生，加之盲目施救，进一步导致事故伤亡扩大。

《报告》指出，2024年8月以来成都市持续高温，日均气温超过30摄氏度，厌氧菌活性增强，在厌氧的环境下分解硫化物产生大量的硫化氢，溶解在污水及淤泥中。作业前，作业人员用四合一气体检测报警仪并未检出有毒有害气体，而在救援过程中多名救援人员均发现现场遗留的检测报警仪发出持续的报警声，表明硫化氢等有毒有害气体在被作业扰动的情况下逸出。加之，现场未进行通风，逸出的有毒有害气体在有限空间内积聚，并超出了职业接触上限，作业及救援人员吸入了有毒有害气体导致中毒和窒息。

污水集水井俯瞰现场照片

事故的间接原因包括作业现场管理不到位，作业负责人未在岗、监护人擅自离开作业现场，作业人员未按照有限空间“先通风、再检测、后作业”的作业规程要求规范作业，作业现场未配备防护用品和应急救援装备，救援人员在未佩戴应急救援装备的情况下实施救援等。

《报告》指出，商务部门、属地党委政府汲取彭州“4·13”较大中毒和窒息事故教训不深刻，落实市委市政府关于开展有限空间“四个全覆盖”专项整治工作部署不到位，对该综合体有限空间安全检查走过场；商务部门组织开展的商贸行业有限空间作业安全教育培训和应急演练未落实到基层最小单元；住建部门对非住宅类物业监管职责认识不到位，未认真履行“三定”职责赋予的物业企业监管职责。

在事故追责方面，事故发生单位法定代表人在内的两人被建议移送司法机关依法追究其刑事责任。此外，对于在事故调查过程中发现的有关单位和公职人员履职方面存在的问题，建议移送追责问责审查调查组依规依纪依法开展追责问责审查调查工作。

（来源于：中国应急管理）

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